Eu, ____, DECLARO, para os devidos fins e sob as penas da lei, que sou pessoa hipossuficiente, nao possuindo condicoes financeiras de arcar com as despesas processuais e honorarios advocaticios sem prejuizo do meu sustento e de minha familia.

Esta declaracao destina-se a: ____.

Declaro estar ciente de que a falsidade desta declaracao configura crime previsto no artigo 299 do Codigo Penal Brasileiro, e sera apurada na forma da Lei.