Eu, ____, DECLARO, para os devidos fins e sob as penas da lei, que nao possuo condicoes financeiras de arcar com as custas processuais e honorarios advocaticios sem prejuizo do meu sustento e de minha familia, requerendo, assim, os beneficios da Justica Gratuita.

Declaro estar ciente de que a falsidade desta declaracao configura crime previsto no artigo 299 do Codigo Penal Brasileiro, e sera apurada na forma da Lei.